Kardiomiopatia rozstrzeniowa (DCM) jest chorobą mięśnia sercowego charakteryzującą się rozstrzenią i upośledzeniem kurczliwości lewej lub obu komór.(1) Nieobecność istotnych zmian w tętnicach wieńcowych jest istotnym kryterium różnicującym pierwotną kardiomiopatię rozstrzeniową od rozstrzeni mięśnia sercowego spowodowanej np. zawałem serca.(2) Jest to najczęstsza kardiomiopatia. Zapadalność stale rośnie; szacuje się ją na 5-8 przypadków na 100 000 osób na rok. DCM charakteryzuje się dużym zróżnicowaniem przebiegu klinicznego – od długich okresów skapo lub bezobjawowych do szybko postepującej niewydolności serca. Roczna śmiertelność w dwóch pierwszych latach od rozpoznania choroby wynosi około 30%. (3)
Najważniejszymi czynnikami predysponującymi do jej powstania są nieprawidłowości genetyczne, zaburzenia immunologiczne, choroby wirusowe, czynniki toksyczne(alkohol). W USA około 25 % przypadków niewydolności serca jest spowodowanych idiopatyczną kardiomiopatią rozstrzeniową (1) Zidentyfikowano około 75 jednostek chorobowych, które mogą dawać obraz kliniczny DCM.(4) Niektóre z tych czynników prowadzą do postępującego uszkodzenia serca, podczas gdy inne mogą wywołać pojedynczy, samoograniczający się epizod uszkodzenia serca, niekoniecznie prowadzący do jego niewydolności. W pewnej liczbie przypadków pomimo intensywnej diagnostyki nie udaje się zidentyfikować przyczyny choroby. W takiej sytuacji mówi się o idiopatycznej postaci kardiomiopatii rozstrzeniowej. Jest ona najpewniej wyrazem schyłkowej postaci dysfunkcji mięśnia serca w przebiegu różnorodnych (toksycznych, metabolicznych, infekcyjnych) procesów wspólnie uszkadzających miokardium.
Przebieg choroby
Obraz kliniczny choroby jest niespecyficzny. Większość pacjentów zgłasza się do lekarza z objawami niewydolności serca w III klasie wg NYHA (New York Heart Association). (5) Kliniczny przebieg choroby jest trudny do przewidzenia. Bezobjawowe powiekszenie sylwetki serca, pierwsza faza rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej, może być nierozpoznawalna przez miesiace, a nawet lata. Najczęściej jednak wiąże się z szybką progresją niewydolności serca, pogarszaniem się stanu pacjenta i brakiem adekwatnej odpowiedzi na zastosowane leczenie, co ostatecznie jest przyczyną zgonu.
Nagły zgon sercowy w mechanizmie komorowych zaburzeń rytmu serca lub rozkojarzenia elektro-mechanicznego jest również częsty. Wśród pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową nagle ginie około 45 %.(6) Uważa się, że najczęstszym mechanizmem nagłej śmierci sercowej w DCM są komorowe zaburzenia rytmu, migotanie komór (VF, ventricular fibrillation) lub utrwalony częstoskurcz komorowy (sVT, sustained ventricular tachycardia) degenerujący do migotania komór. Ocenia się, ze złośliwe arytmie komorowe są odpowiedzialne za 60-80% SCD podczas gdy rozkojarzenie elektromechaniczne, blok przedsionkowo-komorowy oraz zahamowanie zatokowe odpowiada za 20-40% nagłych zgonów.(7) SCD jako pierwszy objaw występuje w około 4% przypadków kardiomiopatii rozstrzeniowej.(7) Patogeneza arytmii komorowych w kardiomiopatii rozstrzeniowej jak dotychczas nie została ostatecznie wyjaśniona. Wśród potencjalnych mechanizmów arytmii komorowych wymieniane są:
- zmiany strukturalne w sercu
- czynniki hemodynamiczne
- zaburzenia gospodarki jonowej
- neurofizjologiczne wpływy układu autonomicznego
- toksyczny i proarytmiczny wpływ stosowanych leków.
W nowszych doniesieniach śmiertelność 5-letnią określa się na około 20%.(8) Obniżenie się wskaźników śmiertelności wynika zapewne z wcześniejszego wykrywania początków choroby, skuteczniejszych możliwości leczenia. Z gorszym rokowaniem wiąże się większy stopień dysfunkcji skurczowej lewej komory (LK), mniejszy stopień przerostu LK, bardziej sferyczny kształt jamy LK oraz dysfunkcja prawej komory.(9) W obrazie klinicznym za lepszym rokowaniem przemawia płeć żeńska, wiek poniżej 55 lat oraz czynnościowa klasa NYHA mniejsza od IV.(9)
Ogólnie rokowanie jest niekorzystne.
Postępowanie
Postępowanie terapeutyczne u chorych z DCM obejmuje udzielanie ogólnych wskazówek oraz inne działania niefarmakologiczne, terapie lekową, wspomaganie mechaniczne oraz leczenie chirurgiczne.
Postępowanie ogólne obejmuje udzielanie wskazówek dotyczących stylu życia, kontroli masy ciała, stosowania używek, diety, szczepień ochronnych oraz aktywności fizycznej. Postępowanie farmakologiczne obejmuje stosowanie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę, leki moczopędne, leki moczopędne oszczędzające potas, B-adrenolityki, blokery recepora angiotensyny II, antagoniści receptora aldosteronu, glikozydy nasercowe, azotany, nesiritid, leki p/zakrzepowe oraz leki antyarytmiczne.
Elektroterapia
Wiele różnych komorowych zaburzeń rytmu jest obecnych u większości pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową. Brak jest danych o przydatności monitorowania holterowskiego czy też badania elektrofizjologicznego w grupie chorych z kardiomiopatią rozsztrzeniową i bezobjawowym, nieutrwalonym częstoskurczem komorowym. Leki przeciwarytmiczne jak dotąd nie okazały się skuteczne w zmniejszaniu śmiertelności, a wiele spośród nich zwiększa ryzyko zgonu. Nie zaleca się zatem ich stosowania u pacjentów bezobjawowych. Inna sytuacja dotyczy chorych z objawowymi częstoskurczami komorowymi. Niestety wyniki badań klinicznych nie są zachęcające. Jednym z pierwszych badań dotyczących pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową, w którym oceniano efekty profilaktycznego wszczepienia ICD było badanie CAT. (10) Randomizacją objęto 104 pacjentów w II lub III klasie według NYHA, z EF poniżej 30%. Przeżywalność po 7 latach wyniosła 84% w grupie ICD i 79% w grupie kontrolnej (p=0,74). Pojawiły się jednak zarzuty dotyczące małej liczebności grupy badanej nie pozwalające na osiągnięcie odpowiedniej mocy statystycznej. Badania zaprojektowane w późniejszym okresie obejmowały większe grupy chorych. Nie stwierdzono również różnic w śmiertelności ogólnej w grupach chorych otrzymujących amiodaron lub placebo w niedawno opublikowanych badaniu SCD-HeFT obejmującym populację pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną i o innej etiologii. (11) Badanie to miało odpowiedzieć na pytanie czy leczenie amiodaronem lub ICD u chorych z niewydolnością serca na różnym podłożu ma wpływ na rokowanie. Do badania kwalifikowano chorych w II i III klasie NYHA, z frakcja wyrzutowa lewej komory (EF) <36%, u których stosowano ICD lub amiodaron lub placebo. Po 45 miesiącach obserwacji okazało się, że śmiertelność jest podobna w grupie amiodaronu i placebo, a o 23% mniejsza w grupie ICD. Korzyści były największe u pacjentów z czasem trwania zespołu QRS >120 ms lub EF <30% , a także u pacjentów w II klasie NYHA. Należy dodać, że wśród chorych w klasie NYHA III śmiertelność była największa w grupie leczonej amiodaronem. Próba odpowiedzi na pytanie o skuteczność ICD w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego (SCD) w grupie chorych z kardiomiopatia rozstrzeniową było badanie DEFINITE.(12) Objęło ono pacjentów z uszkodzona lewe komorą (EF<35 %) oraz nieutrwalonymi częstoskurczami komorowymi . W grupie chorych, która otrzymała ICD, stwierdzono 80% redukcje względnego ryzyka nagłego zgonu z powodów arytmicznych (p=0,006) Jednocześnie obserwowano 35% redukcje względnego ryzyka wszystkich zgonów. Nie osiągnęła ona jednak istotności statystycznej (p=0,08). Do bardzo ciekawych spostrzeżeń doszli prowadzący badanie COMPANION.(13) W badaniu próbowano odpowiedzieć na pytanie , czy profilaktyczna terapia resynchronizująca prace komór serca w połączeniu lub bez terapii ICD zmniejszy śmiertelność i liczbę hospitalizacji u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca o mieszanym podłożu i z obecnością zaburzeń przewodzenia wewnątrzkomorowego (QRS>120ms). Obserwowano zmieszenie śmiertelności całkowitej. Dla podgrupy pacjentów z kardiomiopatią inną niż niedokrwienną redukcja ta wyniosła 50%.
Wyniki powyższych prób klinicznych jak równiez badań dotyczących chorych z niewydolnością serca na podłożu niedokrwiennym zaowocowały uaktualnieniem zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących elektroterapii u chorych z niewydolnością serca.(14) Wszczepienie kardiowertera defibrylatora z funkcją stymulacji dwukomorowej można rozważać u chorych z objawami ciężkiej niewydolności serca w klasie III-IV wg NYHA, z EF poniżej 35% i czasem trwania zespołu QRS >120 ms. Jako zalecenie klasy IIA. Jako zalecenie klasy IA zakwalifikowano wszczepienie ICD u chorych po nagłym zatrzymaniu krążenia oraz u chorych ze utrwalonym częstoskurczem komorowym nietolerowanym hemodynamicznie. Celem zmniejszenia ryzyka nagłego zgonu sercowego zalecono również implantację ICD u chorych z EF <30-35 % (u optymalnie leczonych farmakologicznie) nie wcześniej jednak, niż po 40 dniach od zawału serca jako zalecenie klasy IA.
Pacjenci z niewydolnością serca niejednokrotnie wymagają stymulacji prawokomorowej z powodu zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. Dodatkowa analiza badania MADIT II udowodniła, że przewlekła stymulacja prawokomorowa jest niekorzystna zwłaszcza u chorych z zaawansowaną dysfunkcją lewej komory. U chorych po zawale mięśnia serca z EF <31% z wszczepionym ICD, u których dominującym rytmem była stymulacja prawej komory, istotnie częściej pogarszała się niewydolność serca. (15) Zalecenie unikania stymulacji prawokomorowej w sytuacjach, gdy nie jest ona bezwzględnie potrzebna również znalazło się w ubiegłorocznym uaktualnieniu.
Leczenie chirurgiczne
Nasilająca się „epidemia” niewydolności serca związana ze starzeniem się populacji jak również – paradoksalnie – skutecznym leczeniem wielu chorób powoduje, że poszukiwane są alternatywne lub jeszcze skuteczniejsze metody leczenia niewydolnej lewej komory. W przypadku obecności objawów niewydolności serca ESC zaleca rozważenie, czy ich przyczyną nie są choroby poddające się korekcji chirurgicznej. Nie zaleca natomiast rutynowej rewaskularyzacji w celu złagodzenia objawów niewydolności serca (klasa IIB) oraz plastyki zastawki mitralnej (klasa IIIC). Podobnie nie zaleca się również zabiegów częściowego wycięcia lewej komory. W przypadku istnienia dużego, dobrze odgraniczonego tętniaka lewej komory można rozważyć jego usunięcie.
U pacjentów ze schyłkową chorobą serca pozostaje przeszczep serca, który jest procedurą znacznie ograniczoną z uwagi na brak dawców. Pewne szanse stwarzają badania nad sztucznym sercem.
Podsumowanie
Kardiomiopatia rozstrzeniowa jest chorobą, której przebiegu nie jesteśmy w stanie do końca przewidzieć. W większości przypadków rokowanie jest złe. Przyczyna śmierci jest progresja niewydolności, zwłaszcza w zaawansowanych stadiach niewydolności serca jak również nagły zgon sercowy, zwłaszcza u pacjentów w mniej zaawansowanych stadiach.
Do połowy lat 80 XX wieku jedyna powszechnie akceptowaną metod leczenia komorowych zaburzeń rytmu było stosowanie leków antyarytmicznych.
Postęp techniki, doskonalenie urządzeń do elektroterapii oraz nowych technik implantacji, powstawanie nowych leków o coraz bardziej wysublimowanych punktach uchwytu zaowocowało zmniejszeniem śmiertelności w tej grupie pacjentów z 30% w pierwszych dwóch latach od rozpoznania kilka lat temu do 20% w ciągu 5 lat od rozpoznania w chwili obecnej. Wyniki dużych badań klinicznych pozwalają nam z dużym prawdopodobieństwem wyodrębnić pacjentów, którzy odniosą największe korzyści z określonych metod leczenia.
Być może w przyszłości będziemy mieć możliwość określenia, który pacjent jest zagrożony rozwojem niewydolności serca.
Piśmiennictwo.
1. Richardson P, McKenna W, Bristow M, Maisch B, Maunter B,O’Conell J,Olsen E,Thiene G,Goodwin J,Gyarfas I, Martin I, Nodet P. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Tasc Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation.1996; 93: 841-842.
2. Wynne J, Braunwald E. The cardiomyopathies and myocarditides. W: Heart Disease.Ed.:Braunwald E,Zipes P,Libby P.W.B. Saunders Company Ltd, London, 2001, 1754-1759.
3. Fuster V et al. The natural history of dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1981; 47:525
4. Bilińska ZT. Kardiomiopatia rozstrzeniowa-definicja i występowanie, etipatogeneza, zmiany morfologiczne. Bilińska ZT, Rużyłło W. Kardiomiopatie i zapalenie mięśnia sercowego. 1996: 16-39.
5. Dec W, Fuster V. Idiopathic dialated cardiomyopathy. N Engl J Med.1994; 331: 1564-75.
6. Tamburro P, Wilber D. Sudden death in idiopatic dilated cardiomyopathy. Am Heart J, 1992; 124: 1034-1044.
7. Roberts WC, Siegiel RJ, McManues BM. Idiopatic dilated cardiomyopathy:analysis of 152 necropsy patients. Am J Cardiol,1987; 60: 1340.
8. Thompson RE, Hare JM, et al: Underlying causes and long term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. N Engl J Med 2000;342:1077-1084.
9. Dec GW Kardiomiopatie. Rozpoznanie i postępowanie. Primary Cardiology. Braunwald E, Goldman L, Urban&Partner, Wrocław 2005: 535-560.
10. Bansch D, Antz M, Boczor S, et al. Primary prevention of sudden death in idiopathic dilated cardiomyopathy: the Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation 2002,105: 1453-1458.
11. Brady GH, Mark DB et al. Sudden cardiac Death in Heart Failure Trial. (SCD-HeFT) Investigators: Amiodaroneor an implantable cardioverter – defibrillatorfor congestive heart failure. N Engl J Med, 2005;149:1020-1034
12. Kadish A, Dyer A, Daubner JP et al.: Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischaemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004;2151-2158.
13. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al. for the Compariison of Medical Therapy, pacing, and Defibrillation in Heart failure (Companion) Investigators. N Engl J med 2004;350:2140-2150.
14. Priori SG, Blanc JJ, Budaj A i wsp. Diagnostyka i leczenie przewlekłej niewydolności serca. Wytyczne postępowania Europejskiego Towarzystwa kardiologicznego. Kardiologia Polska 2005;63 :510-539.
15. Steinberg JS, Fisher A, Wang P et al. MADIT II Investigators: The clinical implications of cumulative right ventricular pacing in the multicenter automatic defibrillator trial II. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005;16:359-365.
